Председателю

Белоярского районного суда

Свердловской области

  _______________________

(Ф.И.О.)

   _______________________ 

(фамилия и инициалы,

   _______________________

    должность лица, сдавшего подарок)

Заявление

о намерении выкупить подарок

          Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых)

________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

________________________________________________________________________

другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного(ых) на хранение «___»___________20__г. по акту приема-передачи №_____.

________________________                                                         «___»__________20__г.

(подпись, расшифровка подписи)